80-åringen hade sedan en tid tillbaka behandlats med ett smärtplåster som innehöll en morfinliknande substans. Under ett läkarbesök bytte läkaren behandling från smärtplåster till morfintabletter.
Några dagar senare inkom kvinnan till akutmottagningen i Mora med nedsatt allmäntillstånd. Hon var mycket trött och andades långsamt. Man bedömde att det rörde sig om en överdosering av morfinpreparat och hon behandlades för detta med god effekt.
I samband med den efterföljande utredningen framkom att hon vid bytet från smärtplåster till tabletter ordinerats en 10 gånger för hög dos av morfin. Utredningen har inte säkert kunnat fastställa om det rör sig om en felräkning när "plåsterdosen" räknades om till "tablettdos", eller om det enbart varit en felskrivning på receptet.
– För att undvika misstag av den här typen är det viktigt att man vid läkemedelsberäkningar ges möjlighet att utföra dessa i lugn och ro. I det aktuella fallet gjordes beräkningen när patienten väntade inne på rummet vilket kan vara olämpligt. Läkaren har nu ändrat sina rutiner i detta avseende, säger Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna.
