Patienten sökte akut vård för ett sår på foten. En röntgenundersökning visade misstänkt skelettinfektion, och behandlingen inleddes med antibiotika och en gipsskena i väntan på en gipsstövel.
Men enligt utredningen blev gipsningen inte korrekt utförd, och uppföljningen försenades. Korrekt sårvård uteblev också, vilket ledde till att såret förvärrades och slutligen krävde amputation.
Region Västerbotten har efter utredningen vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden. Händelsen har också anmälts till IVO, som granskar fallet enligt lex Maria.
Lex Maria är en lag som kräver att vårdgivare anmäler allvarliga vårdskador eller risker för sådana till IVO. Syftet är att stärka patientsäkerheten och förbättra vårdkvaliteten genom att lära av misstagen.
