IVO har nu genomfört en stor granskning av hur äldrevården hanterats under coronapandemin.
Ett av de allvarligaste fynden man gjort är att en femtedel av patienterna, 16-22 procent, inte fick en individuell läkarbedömning.
Det utpekas som en väldigt hög siffra.
40 procent av dessa personer fick inte heller någon individuell bedömning av en sjuksköterska.
Ingen av regionerna har säkerställt en individuell bedömning.
– Alla patienter har rätt till en individuell medicinsk bedömning, ingen ska bli föremål för en generell bedömning, säger Peder Carlsson, avdelningschef på IVO, till Ekot.
Samtidigt konstaterar IVO att äldre patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 som huvudregel behöver en medicinsk bedömning av en läkare.
Kritik riktas också mot att boende och anhöriga inte har informerats eller gjorts delaktiga i behandlingen.
"Bristerna är systematiska och lägstanivån är för låg", heter det.
Hittills under pandemin har fler än 2.800 personer på äldreboenden avlidit, skriver SVT.
– I den här granskningen har IVO identifierat allvarliga brister i regionerna av vården, säger Sofia Wallström, generaldirektör på IVO, enligt tv-kanalen.
På sin Facebook skriver Centerledaren Annie Lööf att IVO-resultaten "kan inte ses som något annat än en nationell tragedi".
