Det var vid akutmottagningen på Blekingesjukhuset, som ligger i Karlskrona, som en kvinna i 82-årsåldern kom in med ambulans.
Hon hade en pågående hjärtinfarkt med symptom som kräkningar, illamående, bröstsmärtor och ansträngd andning.
Trots det fick hon inte omedelbar hjälp.
Kvinnan borde ha undersökts inom 15 minuter, men det skedde inte förrän efter en timme, och då av en icke legitimerad underläkare.
Det tog tre timmar för sjukhuset att göra EKG-mätningar, där man upptäckte fel på hjärtat. Därefter dröjde det ytterligare två timmar innan kvinnan kom in till hjärtintensiven för operation.
Men då var det redan för sent. Den 82-åriga kvinnan avled på sjukhuset efter ett par dagar.
I sin IVO-anmälan beskriver anhöriga sjukhusvistelsen som om den äldre kvinnan hade gått rakt in i en "mardröm":
”Väl på akuten trodde vi att hon var i hamn, i trygghet, men tvärtom gav hon sig in rakt i en mardröm ... Vid ankomsten blev hon sämre, fick tilltagande andningssvårigheter, tryck över bröstet och dödsångest. Ändå lades hon på ett vanligt undersökningsrum, dock utan att bli undersökt av läkare, utan övervakning eller besked om väntetid."
IVO gör bedömningen att sjukhuset har brustit i sitt ansvar och skriver bland annat att akutmottagningen "inte har uppfyllt de lagstadgade kraven på en god vård".
